‧姓名：      ‧身高： 公分    ‧體重： 公斤      ‧性別： 男女    ‧年齡：  請選擇 18--20歲 21--25歲 26--30歲 31--35歲 36--40歲 41--45歲 46--50歲 51--55歲 56--60歲 61--65歲 66--70歲 70歲以上 歲       ‧電話：      ‧手機：       ‧居住地區：  請選擇居住地 台北市 台北縣 基隆市 宜蘭縣 桃園縣 新竹縣 新竹市 苗栗縣 台中縣 台中市 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義縣 嘉義市 台南縣 台南市 高雄縣 高雄市 屏東縣 台東縣 花蓮縣 澎湖縣 連江縣 金門縣 南海諸島       ‧e-mail：       ‧方便連絡時間： 請選擇 08:00:00--10:00:00 10:00:00--12:00:00 12:00:00--14:00:00 14:00:00--16:00:00 16:00:00--18:00:00 18:00:00--20:00:00 20:00:00--22:00:00 22:00:00--24:00:00 00:00:00--02:00:00 02:00:00--04:00:00 04:00:00--06:00:00 06:00:00--08:00:00                                         有肥胖困擾，想要減重或長期減肥失敗者       ‧您的身體狀況：  容易疲憊/ 時常感覺不適           (可復選)               有便秘之苦                    腰酸背痛              容易掉頭髮                                              眼袋四肢等容易水腫    長期服用藥物 / 對藥物成癮等                                         抽菸喝酒                        長期失眠              酸性體質/ 容易被蚊蟲叮咬    ‧您是否有其他症狀或困擾，可另補述於下：            ‧你的減重決心 ： 〈最小〉   12345678910〈最大〉 ※ 為了您的健康以及正確有效的使用本體驗，在您資料送出之後我們會有 專屬人員跟您用電話再說明